Che tuỷ trực tiếp là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa che tuỷ trực tiếp (direct pulp capping)

Che tuỷ trực tiếp (direct pulp capping) là một thủ thuật điều trị nội nha nhằm bảo tồn mô tuỷ sống khi bị lộ do chấn thương cơ học hoặc khi sâu răng ăn mòn đến sát buồng tuỷ. Phương pháp này bao gồm việc đặt một vật liệu sinh học trực tiếp lên bề mặt tuỷ bị lộ để bảo vệ mô khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho quá trình hồi phục sinh lý tự nhiên của tuỷ.

Thủ thuật được thực hiện với mục tiêu duy trì chức năng sống của tuỷ răng, bao gồm cung cấp dinh dưỡng cho ngà răng và đảm bảo khả năng cảm nhận kích thích. Đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thường được lựa chọn trong các trường hợp lộ tuỷ nhỏ, sạch, không nhiễm khuẩn nặng và có thể kiểm soát được chảy máu trong thời gian ngắn.

Trong nha khoa hiện đại, che tuỷ trực tiếp là phương án ưu tiên ở những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc răng vĩnh viễn mới mọc có tuỷ răng khỏe mạnh. Việc lựa chọn đúng chỉ định và vật liệu thích hợp giúp gia tăng tỷ lệ thành công và kéo dài tuổi thọ của răng.

Chỉ định lâm sàng và điều kiện thực hiện

Không phải mọi trường hợp lộ tuỷ đều có thể chỉ định che tuỷ trực tiếp. Để thủ thuật này đạt hiệu quả, cần đảm bảo một số điều kiện lâm sàng nghiêm ngặt. Tuỷ răng phải còn sống, không có dấu hiệu viêm cấp tính hoặc hoại tử. Vị trí lộ tuỷ phải dễ tiếp cận và có thể xử lý trong môi trường vô khuẩn.

Các tiêu chí chỉ định bao gồm:

• Lộ tuỷ do chấn thương cơ học (ví dụ: mài sửa mô răng trong điều trị sâu).
• Lộ tuỷ trong khi điều trị sâu răng nhưng mô tuỷ không có dấu hiệu viêm.
• Chảy máu ít, dễ kiểm soát trong vòng 5 phút bằng dung dịch NaOCl 2,5%.
• Không có tiền sử đau tự phát kéo dài, không có áp xe, viêm quanh chóp.

Bệnh nhân lý tưởng để thực hiện thủ thuật là người trẻ tuổi, hệ thống tuần hoàn và miễn dịch của tuỷ còn tốt, giúp tăng khả năng lành thương. Trong khi đó, răng đã điều trị sâu nhiều lần, lộ tuỷ do viêm hoặc có vi khuẩn xâm nhập nhiều thì nguy cơ thất bại của che tuỷ trực tiếp sẽ cao hơn đáng kể.

Ngoài yếu tố lâm sàng, cần lưu ý đến môi trường điều trị: yêu cầu sử dụng đê cao su cách ly nghiêm ngặt, tránh nhiễm khuẩn chéo trong quá trình thao tác, và chọn vật liệu có độ tương thích sinh học cao để không gây phản ứng tuỷ.

Phân biệt với các phương pháp khác

Che tuỷ trực tiếp là một trong nhiều phương pháp điều trị bảo tồn mô tuỷ. Việc hiểu đúng sự khác biệt giữa các kỹ thuật là rất quan trọng để đưa ra chỉ định chính xác và tránh áp dụng sai lầm, gây tổn thương nghiêm trọng hơn cho mô răng.

Bảng sau tóm tắt sự khác biệt giữa một số kỹ thuật điều trị nội nha phổ biến:

Phương pháp	Tiếp xúc với tuỷ	Giữ tuỷ sống	Ứng dụng lâm sàng
Che tuỷ trực tiếp	Có	Có	Lộ tuỷ nhỏ, không viêm
Che tuỷ gián tiếp	Không	Có	Sâu sát tuỷ, tuỷ chưa lộ
Điều trị tuỷ bán phần	Có	Có	Viêm tuỷ nhẹ, lộ rộng
Lấy tuỷ toàn phần	Có	Không	Viêm tuỷ cấp, hoại tử

Che tuỷ gián tiếp được áp dụng khi mô sâu tiến sát buồng tuỷ nhưng chưa làm lộ tuỷ. Phương pháp này giúp tránh xâm nhập trực tiếp vào mô tuỷ và cho phép mô răng hồi phục từ từ qua quá trình tái khoáng. Trong khi đó, điều trị tuỷ bán phần phù hợp hơn trong trường hợp lộ tuỷ rộng do viêm nhẹ và có thể cắt bỏ một phần mô tuỷ trước khi đặt vật liệu che phủ.

Che tuỷ trực tiếp chỉ nên áp dụng nếu đảm bảo mô tuỷ còn nguyên vẹn, không có hiện tượng xung huyết hoặc hoại tử. Việc nhầm lẫn giữa các chỉ định có thể dẫn đến thất bại trong điều trị và phải tiến hành các thủ thuật xâm lấn hơn như lấy tuỷ toàn phần.

Các vật liệu che tuỷ thường dùng

Sự thành công của che tuỷ trực tiếp phụ thuộc lớn vào loại vật liệu sử dụng. Một vật liệu lý tưởng cần đáp ứng các yêu cầu: kháng khuẩn, kín khít tốt, tương thích sinh học với mô tuỷ, không gây độc tế bào, và kích thích hình thành mô ngà thứ cấp.

Các vật liệu được sử dụng phổ biến hiện nay bao gồm:

• Calcium hydroxide (Ca(OH)₂): Là vật liệu truyền thống có tính kháng khuẩn và khả năng kích thích tạo ngà. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là bị phân giải theo thời gian và khả năng bị rò vi khuẩn cao nếu trám không kín.
• MTA (Mineral Trioxide Aggregate): Có khả năng tạo môi trường kiềm, thúc đẩy hình thành mô ngà và ngăn chặn vi khuẩn. Tuy nhiên, thời gian đông kết lâu (khoảng 2-4 giờ) và chi phí cao.
• Bioceramic materials (ví dụ: Biodentine): Là thế hệ mới với nhiều ưu điểm: đông nhanh (~12 phút), độ bám tốt với ngà, tương thích sinh học cao và kích thích tái tạo mô mạnh mẽ.

Các nghiên cứu lâm sàng gần đây, như nghiên cứu trên Journal of Dentistry, đã cho thấy rằng vật liệu Bioceramic như Biodentine có tỷ lệ thành công cao hơn hẳn so với Calcium hydroxide, cả về khả năng kích thích tạo ngà và độ kín khít lâu dài.

Ngoài ra, sự xuất hiện của các vật liệu kết hợp yếu tố tăng trưởng sinh học hoặc công nghệ nano đang mở ra nhiều hứa hẹn trong việc nâng cao hiệu quả điều trị và tái tạo mô tuỷ một cách sinh lý hơn.

Quy trình kỹ thuật

Che tuỷ trực tiếp là một thủ thuật nhạy cảm với thao tác, đòi hỏi môi trường vô trùng nghiêm ngặt và kỹ năng lâm sàng chuẩn xác. Việc thực hiện sai bước hoặc không kiểm soát tốt nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm tuỷ không hồi phục, làm mất cơ hội bảo tồn tuỷ sống.

Quy trình cơ bản gồm các bước sau:

1. Thăm khám lâm sàng và chẩn đoán chính xác bằng test lạnh và X-quang.
2. Tiến hành cách ly bằng đê cao su để ngăn ngừa nước bọt và vi khuẩn xâm nhập.
3. Làm sạch hoàn toàn mô sâu, tạo hình xoang sâu cẩn thận bằng mũi khoan tốc độ thấp.
4. Khi phát hiện lộ tuỷ, dùng bông gòn vô trùng và NaOCl 2,5% hoặc chlorhexidine 0,12% để cầm máu và khử khuẩn nhẹ.
5. Đặt vật liệu che tuỷ lên bề mặt mô tuỷ, thao tác nhẹ nhàng, tránh tạo áp lực cơ học.
6. Phủ lớp nền (liner) nếu cần và trám kín xoang bằng vật liệu phục hồi phù hợp.

Việc hoàn thành toàn bộ thủ thuật trong một lần hẹn là rất quan trọng nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và đảm bảo sự ổn định của môi trường lành thương. Nếu điều kiện không cho phép hoàn tất, cần phục hồi tạm bằng vật liệu kín khít cao như IRM hoặc glass ionomer trước khi quay lại thực hiện phục hồi vĩnh viễn.

Tiêu chí đánh giá thành công

Sau khi thực hiện che tuỷ trực tiếp, việc theo dõi định kỳ là bắt buộc để đánh giá hiệu quả điều trị. Một ca điều trị được coi là thành công khi mô tuỷ vẫn sống, không có triệu chứng lâm sàng, và hình ảnh X-quang cho thấy dấu hiệu tạo ngà thứ cấp.

Các tiêu chí đánh giá lâm sàng:

• Không có đau tự phát hoặc đau khi nhai/gõ sau 1–2 tuần.
• Phản ứng tuỷ bình thường với test lạnh (Endo-Ice hoặc CO₂ snow).
• Không có sưng tấy, áp xe hoặc lỗ dò trên niêm mạc.

Các tiêu chí đánh giá cận lâm sàng (X-quang):

• Không có tổn thương quanh chóp.
• Quan sát thấy mô ngà thứ cấp hình thành dưới lớp vật liệu che tuỷ sau 6–12 tháng.
• Không có tiêu ngót chân răng hay phá huỷ mô cứng xung quanh vùng tuỷ.

Trong các nghiên cứu dài hạn, tỷ lệ thành công trung bình của che tuỷ trực tiếp dao động từ 65% đến 90%, tuỳ thuộc vào yếu tố bệnh nhân, vật liệu sử dụng và độ chính xác trong quy trình kỹ thuật.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

Tiên lượng của phương pháp che tuỷ trực tiếp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể chia thành ba nhóm chính: yếu tố liên quan đến bệnh nhân, yếu tố liên quan đến răng, và yếu tố kỹ thuật.

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

• Tuổi: Bệnh nhân trẻ có hệ thống mạch máu và tế bào trong tuỷ phong phú hơn, giúp quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
• Tình trạng miễn dịch: Bệnh toàn thân có thể ảnh hưởng đến khả năng lành thương mô tuỷ.

Yếu tố liên quan đến răng:

• Loại răng: Răng cửa và răng hàm có khả năng hồi phục khác nhau do cấu trúc giải phẫu và tải lực khác nhau.
• Kích thước vùng lộ tuỷ: Vùng lộ nhỏ (<1 mm) có tiên lượng tốt hơn vùng lộ rộng.
• Thời gian từ khi lộ tuỷ đến khi điều trị: Càng sớm càng tốt để hạn chế nhiễm khuẩn.

Yếu tố kỹ thuật:

• Vật liệu sử dụng: Các nghiên cứu cho thấy MTA và Biodentine cho tỷ lệ thành công cao hơn calcium hydroxide.
• Khả năng kiểm soát vô khuẩn: Sử dụng đê cao su là yếu tố bắt buộc để ngăn vi khuẩn xâm nhập.
• Trám kín ngay sau khi che tuỷ: Phục hồi không kín là nguyên nhân hàng đầu gây thất bại.

Ưu điểm và hạn chế

Che tuỷ trực tiếp là một kỹ thuật ít xâm lấn, có thể giúp bảo tồn chức năng sinh lý của tuỷ răng, tránh được việc phải điều trị tuỷ toàn phần. Tuy nhiên, kỹ thuật này không phải là không có rủi ro và đòi hỏi sự đánh giá chính xác của bác sĩ lâm sàng.

Ưu điểm:

• Giữ được tuỷ sống, duy trì phản xạ cảm giác và chức năng sinh học của răng.
• Ít xâm lấn hơn so với điều trị tuỷ toàn phần.
• Tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị.

Hạn chế:

• Không phù hợp với răng có tuỷ viêm cấp hoặc hoại tử.
• Yêu cầu kỹ thuật cao, đòi hỏi vô khuẩn nghiêm ngặt và vật liệu phù hợp.
• Nguy cơ thất bại nếu không kiểm soát tốt quy trình hoặc lựa chọn sai chỉ định.

Xu hướng nghiên cứu và ứng dụng mới

Sự phát triển của vật liệu sinh học là nền tảng cho cải tiến kỹ thuật che tuỷ trực tiếp trong những năm gần đây. Các vật liệu như Biodentine, TheraCal LC và các bioceramic-based cements đang dần thay thế calcium hydroxide truyền thống do có độ bền cao hơn, khả năng dán tốt hơn và tính sinh học vượt trội.

Bên cạnh đó, hướng nghiên cứu mới đang tập trung vào ứng dụng các yếu tố sinh học như peptide tăng trưởng (BMPs, TGF-β), vật liệu dẫn truyền ion canxi và thậm chí cả tế bào gốc tuỷ răng (DPSCs) để tăng cường quá trình tạo ngà thứ cấp và hồi phục mô tuỷ.

Một số công nghệ mới đang được thử nghiệm:

• Vật liệu kết hợp nano-bioactive glass tăng cường khả năng kích thích mô cứng.
• Gel sinh học chứa yếu tố tăng trưởng và hạt nano kháng khuẩn.
• 3D printing scaffold hỗ trợ tạo khuôn cho tái tạo mô trong các tổn thương lớn.

Các tiến bộ này cho thấy xu hướng điều trị nội nha hiện đại đang dần chuyển từ can thiệp cơ học sang tiếp cận sinh học nhằm bảo tồn tối đa cấu trúc và chức năng tự nhiên của răng.

Tài liệu tham khảo

1. Schwendicke, F., Brouwer, F., Paris, S., Stolpe, M. (2014). "Direct pulp capping with calcium hydroxide, MTA or Biodentine: a cost-effectiveness analysis". Journal of Dentistry, 42(1), 116–123.
2. Bjørndal, L., Reit, C., Bruun, G., Markvart, M., Kvetny, M., et al. (2010). "Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs direct complete excavation, and direct pulp capping vs partial pulpotomy". European Journal of Oral Sciences, 118(3), 290–297.
3. Camilleri, J. (2014). "Investigation of Biodentine as dentine replacement material". Journal of Dentistry, 42(5), 632–639.
4. Nowicka, A., Wilk, G., Lipski, M., Kołecki, J., Buczkowska-Radlińska, J. (2013). "Tomographic evaluation of reparative dentin formation after direct pulp capping with calcium silicate-based cements". Clinical Oral Investigations, 17(6), 1531–1539.
5. Chailertvanitkul, P., Saunders, W. P., MacKenzie, D., Pitt Ford, T. R. (1996). "An evaluation of coronal microleakage in pulp capped and non-pulp capped teeth restored with amalgam and composite". International Endodontic Journal, 29(5), 307–313.